Måste jag genomgå någon form av bilddiagnostisk undersökning?

En omfattande genomgång av forskningsläget.

En ultraljudsundersökning kan användas för att visualisera en senas struktur och själva undersökningen beskrivs som snabb, effektiv och utan strålning, detta har gjort att metoden ökat i popularitet de senaste åren (1). Det finns en stor debatt om det kliniska nyttjandet av ultraljudsdiagnostik vid tendinopati.

Tidigare ansågs det att senanpassning (strukturella förndringar) var ett nödvändigt krav för förbättring av patienternas symtom (t ex självrapporterad smärta och funktion) (2), men denna övertygelse har förändrats (3). Nya bevis tyder på att olika typer av patologi kan vara mindre benägna att förändras över tiden (4). Exempelvis var det mindre sannolikt att knäskålssenor hos volleybollspelare som definierades som "degenerativa" baserat på kontinuummodellen (5) vid ultraljudsundersökning (hypoechoiska områden och försämrad strukturell uppbyggnad) var mindre benägna att visa förändring i senans tjocklek under tävlingssäsong (6). De kan också vara mindre föränderliga efter en träningsintervention (7). Å andra sidan finns det otillräckliga bevis för att senan återgår till det normala parallellt med förbättrade symtom vilket tyder på att mekanismer för förändring av patientens symtom efter träning sannolikt sträcker sig bortom anpassning av senan (3).

Självklart finns det möjlighet att nuvarande bilddiagnostiska hjälpmedel (ultraljud, MR etc) inte är känsliga nog för att identifiera en anpassning av senan, men det är också viktigt att överväga och studera andra potentiella mekanismer och ett exempel på detta kan vara förändring på fibrillnivå (8).

Bristen på korrelation mellan struktur och smärta vid tendinopati är intressant (9, 10, 11). Bilddiagnostiska tekniker så som diagnostiskt ultraljud kan bekräfta förekomsten av abnormiteter i en sena, men detta motsvarar inte nödvändigtvis symtomen. Många studier har visat bilddiagnostiska fynd som anses vara "onormala" hos asymptomatiska (ingen smärta) personer. Detta gäller exempelvis axeln (12), höften (13) och ländryggen (14). Vidare har senförändringar i Akillessenan identifierats hos en stor andel av asymptomatiska personer - så många som 59 % i en idrottande population (15-19). Vi vet också att cirka 15% av asymptomatiska idrottare med senförändringar i ett senare skede utvecklar smärta vilket är väldigt låg siffra men förändringarna utgör fortfarande en risk (20).

Det finns ett flertal studier som försökt fastställa, för att utrycka oss enkelt, hur bra en bilddiagnostisk undersökning är för att fastställa den kliniska diagnosen tendinopati. Svårigheten i detta (eller rent ut sagt, det är omöjligt) är att det inte finns någon ”gold standard” för diagnosen tendinoapti. Det vill säga man är inte överens om hur man defineriar tendinopati och man kan därför inte jämföra bilderna med något/några referenstest (21). Även terminologin kring vad som är en strukturell avvikelse av senan skiljer sig. Det finns exempelvis skalor (normal, mild, måttlig, svår) för att gradera hypoekogenicitet (enkelt förklarat en färgskiftning mätt med ultraljud) och på så sätt definiera en strukturell avvikelse. Det finns även exempel på förändringar i tjocklek för att definiera en strukturell avvikelse, här kan det dock skilja med allt från 1-6 mm för att klassificera en sena som ”onormal” (22-25).

Det finns även studier som undersökt hur väl en ultraljudsundersökning kan upptäcka rupturer (att senan har gått av) eller partiella rupturer (att senan delvis gått av) i jämförelse med en artroskopisk undersökning (det vill säga man öppnar upp och tittar). Där man i stor utsträckning kan upptäcka rupturer men inte partiella rupturer tillförlitligt (26). Något med bättre tillförlitlighet är att mäta tjockleken av senan (27) och just tjockleken av senan verkar vara något som skiljer sig mellan personer som upplever smärta eller inte, både vid smärta i Akillessenan samt rotatorkuffen (28-30), detta måste självklart vägas in den övergripande kliniska presentationen av patienten.

Till stor del verkar vi kunna lösa just smärtproblematiken även om de strukturella avvikelserna består. Vi ser dock en återfallsrisk upp till 27% (31) och dessa kan associeras med försämringar i muskulotendinös funktion (32) och motorisk cortexinhibering, och dessa effekter kan ses även efter att symptom har gått i regress (32, 33). Beror detta på de strukturella förändringarna?

Ni börjar nu förstå att det finns många brister med olika typer av bilddiagnostik: bland annat är man inte överens om hur en onormal sena ska klassificeras och det finns inget konsensus om hur man definierar tendinopati. Men ponera att vi med stor säkerhet kunde klassificera en onormal sena, det vill säga, sätta den diagnosen tendinos (förändring av senstruktur). Det som spelar roll då är ju om det gör någon skillnad för personen som fått diagnosen (ger det någon prognos), kommer det exempelvis förändra på vilket sätt man ska träna. Med största sannolikhet ytterst lite eftersom vi vet att strukturen på senan inte behöver förändras för att personen ska bli smärtfri (3) samt att väldigt få personen med dessa förändringar (15%) utvecklar besvär på sikt (20).

Referenser
1. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med 2005;33:561–7.
2. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998; 26: 360-6.
3. Drew BT, Smith TO, Littlewood C, Sturrock B. Do structural changes (eg, collagen/matrix) explain the response to therapeutic exercises in tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med. 2014 Jun;48(12):966-72. doi: 10.1136/bjsports-2012-091285. Epub 2012 Oct 31.
4. Malliaras P, Purdam C, Maffulli N, Cook J. Temporal sequence of greyscale ultrasound changes and their relationship with neovascularity and pain in the patellar tendon. Br J Sports Med. 2010 Oct;44(13):944-7.
5. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43:409-16.
6. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013 Apr;43(4):267-86.
7. Balius R, Alvarez G, Baro F et al et al. A 3-Arm Randomized Trial for Achilles Tendinopathy: Eccentric Training, Eccentric Training Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides, or Passive Stretching Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides. Curr Ther Res Clin Exp. 2016;78:1-
8. Kongsgaard M, Qvortrup K, Larsen J, et al. Fibril morphology and tendon mechanical properties in patellar tendinopathy: effects of heavy slow resistance training. Am J Sports Med. 2010;38(4):749-56.
9. J.L. Cook, K.M. Khan, Z.S. Kiss, C.R. Purdam, L. GriffithsProspective imaging study of asymptomatic patellar tendinopathy in elite junior basketball players. Journal of Ultrasound in Medicine, 19 (2000), pp. 473-479
10. A. Giombini, S. Dragoni, A. Di Cesare, M. Di Cesare, A. Del Buono, N. MaffulliAsymptomatic achilles, patellar, and quadriceps tendinopathy: A longitudinal clinical and ultrasonographic study in elite fencers. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 23 (2013), pp. 311-316
11. K. Gisslen, C. Gyulai, P. Nordstrom, H. AlfredsonNormal clinical and ultrasound findings indicate a low risk to sustain jumper's knee patellar tendinopathy: A longitudinal study on swedish elite junior volleyball players. British Journal of Sports Medicine, 41 (2007), pp. 253-258
12. G. Girish, L.G. Lobo, J.A. Jacobson, Y. Morag, B. Miller, D.A. JamadarUltrasound of the shoulder: Asymptomatic findings in men. American Journal of Roentgenology, 197 (2011), pp. W713-W719
13. M. Lepage-Saucier, C. Thiéry, A. Larbi, F.E. Lecouvet, B.C.V. Berg, P. OmoumiFemoroacetabular impingement: Normal values of the quantitative morphometric parameters in asymptomatic hips. European Radiology, 24 (2014), pp. 1707-1714
14. W. Brinjikji, P. Luetmer, B. Comstock, B. Bresnahan, L. Chen, R. Deyo, et al.Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 36 (2015), pp. 811-816
15. J.-L. Brasseur, O. Lucidarme, M. Tardieu, M. Tordeur, B. Montalvan, J. Parier, et al.Ultrasonographic rotator-cuff changes in veteran tennis players: The effect of hand dominance and comparison with clinical findings. European Radiology, 14 (2004), pp. 857-864
16. U. Fredberg, L. BolvigSignificance of ultrasonographically detected asymptomatic tendinosis in the patellar and achilles tendons of elite soccer players a longitudinal study. The American Journal of Sports Medicine, 30 (2002), pp. 488-491
17. A. Hirschmüller, V. Frey, L. Konstantinidis, H. Baur, H.-H. Dickhuth, N.P. Südkamp, et al.Prognostic value of Achilles tendon Doppler sonography in asymptomatic runners. Medicine and Science in Sports and Exercise, 44 (2012), pp. 199-205
18. K.M. Khan, J.L. Cook, Z.S. Kiss, P.J. Visentini, M.W. Fehrmann, P.R. Harcourt, et al.Patellar tendon ultrasonography and jumper's knee in female basketball players: A longitudinal study. Clinical Journal of Sport Medicine, 7 (1997), pp. 199-206
19. J.L. Leung, J.F. GriffithSonography of chronic achilles tendinopathy: A case–control study. Journal of Clinical Ultrasound, 36 (2008), pp. 27-32
20. McAuliffe S, McCreesh K, Culloty F, Purtill H, O'Sullivan K. Can ultrasound imaging predict the development of Achilles and patellar tendinopathy? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2016;50(24):1516-23.
21. Amy R. Watts, Ben Williams, Susan W. Kim, Donald C. Bramwell, and Jeganath Krishnan. Shoulder impingement syndrome: a systematic review of clinical trial participant selection criteria. Shoulder Elbow. 2017 Jan; 9(1): 31–41.
22. Jhingan S, Perry M, O’Driscoll G, et al. Thicker Achilles tendons are a risk factor to develop Achilles tendinopathy in elite professional soccer players. MusclesLigaments Tendons J 2011;1:51–6.
23. Fredberg U, Bolvig L. Significance of ultrasonographically detected asymptomatic tendinosis in the patellar and Achilles tendons of elite Soccer Players: a longitudinal study. Am J Sports Med 2002;30:488–91.
24. Fredberg U, Bolvig L, Andersen NT. Prophylactic training in asymptomatic Soccer Players with ultrasonographic abnormalities in Achilles and patellar tendons: the Danish Super League Study. Am J Sports Med 2008;36:451–60.
25. Comin J, Cook JL, Malliaras P, et al. The prevalence and clinical significance of sonographic tendon abnormalities in asymptomatic ballet dancers: a 24-month longitudinal study. Br J Sports Med 2013;47:89–92.
26. Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, Johnston RV, Hanchard NC, Faloppa F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 24;(9):
27. Mc Auliffe S, Mc Creesh K, Purtill H, O'Sullivan K. A systematic review of the reliability of diagnostic ultrasound imaging in measuring tendon size: Is the error clinically acceptable? Phys Ther Sport. 2017 Jul;26:52-63.
28. R. Syha, M. Peters, H. Birnesser, A. Niess, A. Hirschmueller, H.H. Dickhuth, et al.Computer-based quantification of the mean achilles tendon thickness in ultrasound images: Effect of tendinosis British Journal of Sports Medicine, 41 (2007), pp. 897-902
29. H.T. Van Schie, R.J. De Vos, S. De Jonge, E.M. Bakker, M.P. Heijboer, J.A. Verhaar, et al.Ultrasonographic tissue characterisation of human achilles tendons: Quantification of tendon structure through a novel non-invasive approach British Journal of Sports Medicine, 44 (2010), pp. 1153-1159
30. J. Joensen, C. Couppe, J.M. BjordalIncreased palpation tenderness and muscle strength deficit in the prediction of tendon hypertrophy in symptomatic unilateral shoulder tendinopathy: An ultrasonographic study Physiotherapy, 95 (2009), pp. 83-93
31. Gajhede-Knudsen M, Ekstrand J, Magnusson H, Maffulli N. Recurrence of Achilles tendon injuries in elite male football players is more common after early return to play: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study. Br J Sports Med. 2013 Aug;47(12):763-8. doi: 10.1136/bjsports-2013-092271. Epub 2013 Jun 14.
32. Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Full symptomatic recovery does not ensure full recovery of muscle-tendon function in patients with Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2007;41(4):276–280. doi: 10.1136/bjsm.2006.033464.
33. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011;152:S90-S98. http://dx.doi. org/10.1016/j.pain.2010.10.020